¿Qué es la sinusitis?

Es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Estas son cavidades que tenemos en la cara y que normalmente están ventiladas por un flujo de aire. Se encuentran cubiertas por una mucosa y drenan a la nariz. Cualquier proceso inflamatorio en esta zona, independientemente de su origen y su intensidad, es considerado como sinusitis.

¿Cuáles son las causas más frecuentes?

Las sinusitis tiene múltiples causas:

Traumáticas: ocurren cuando hay cambios de presión y se tapa el orificio de ventilación y drenaje del seno. Esto se conoce como barosinusitis y puede ocurrir como consecuencia de los cambios de presión en un avión o al bucear.

Odontógenas: algunos casos de sinusitis se producen como complicación de un proceso dentario, es decir, si tenemos un absceso en alguna raíz de un molar o premolar que está en contacto con el piso de los senos maxilares, esto puede producir una sinusitis odontógena.

Virales: muchos casos de sinusitis son producidos por infecciones virales. Es frecuente que un catarro común, es decir una rinitis viral, que generalmente es una enfermedad de corta duración, llegue a complicarse, provocando una sinusitis. La inflamación de la mucosa producida por el virus puede bloquear los puntos de ventilación y drenaje de los senos.

Bacterianas: todas las personas convivimos con innumerables gérmenes que viven ???en condominio??? con nosotros. Normalmente hay un equilibrio biológico que hace que no exista actividad patógena de estos gérmenes, pero cuando se rompe ese equilibrio entre la flora de gérmenes y nuestras cavidades nasales, la faringe, la garganta y la boca, podemos presentar una sinusitis de origen bacteriano. En muchos casos una sinusitis viral puede transformarse en una sinusitis bacteriana.

Micóticas: en algunos pacientes que están inmunodeprimidos, ya sea porque tienen alguna enfermedad que requiere deprimirles su respuesta inmunológica, que han sido sometidos a un transplante, o pacientes que están en tratamiento de quimioterapia, la respuesta inmunológica disminuye y se rompe también ese equilibrio biológico, lo cual aprovechan los hongos para desarrollarse.

Alérgicas: hay un gran número de sinusitis de origen alérgico. La rinitis alérgica que es una afección muy extendida en la población en todas las latitudes, produce un estado inflamatorio de la mucosa nasal y una serie de cambios en la respuesta de la mucosa a la entrada de pequeñas partículas que se llaman alergenos. Estos pueden ser de diferentes tipos: desde el polvo casero que es una mezcla de partículas, entre ellas unos pequeños insectos que se llaman ácaros y que en personas sensibles desencadenan fenómenos alérgicos. También hay hongos que pueden producir reacciones alérgicas, así como una innumerable cantidad de pólenes de diversas plantas. Las rinitis alérgicas se complican muchas veces con sinusitis alérgicas. Al alterarse todo el mecanismo de drenaje del moco nasal y de ventilación de los senos, hace que fácilmente un paciente pueda además presentar infecciones de los senos.

Un adulto sano produce 800 mililitros de moco al día, que es sumamente importante para nuestras defensas porque ahí hay un proceso de purificación de la fosa nasal. A través de esa capa de moco que mueven los cilios, se producen corrientes preestablecidas hacia la faringe para ser deglutidas y pasar al estómago, donde el jugo gástrico se encarga de inactivar los gérmenes que no se hubieran destruido en las fosas nasales.

¿Cuáles son los síntomas característicos de la sinusitis?

Los síntomas varían mucho dependiendo si la enfermedad es aguda, es decir, si se acaba de instalar hace unos cuantos días o semanas o si es una enfermedad crónica que ya lleva muchos meses o a veces años. Cuando una sinusitis aguda o una crónica se complica aparecen otros síntomas.

Entonces son tres grupos de síntomas:

Agudos: generalmente la sinusitis es precedida por un catarro común, con todos los molestos síntomas que provoca: estornudos, obstrucción nasal, salida de secreción en general de tipo acuoso y malestar general.

Cuando este ???catarro??? se convierte en una sinusitis bacteriana, el paciente nota que el catarro dura más de 8 a 10 días (que es lo normal), y que los síntomas persisten, a veces en un solo lado. Eso lo debe alertar, ya que su catarro se complicó y seguramente sentirá pesantez en la zona que está abajo del ojo, a un lado de las fosas nasales y arriba de los dientes, incluso puede sentir hasta los dientes un poco destemplados.

Tendrá una sensación de opresión o en ocasiones, si no está drenando el seno, un dolor muy intenso. Puede tener escurrimiento por la nariz hacia la garganta y hacia afuera cuando se suena, de un moco espeso, amarillento y a veces con rasgos de sangre. Estos síntomas indican que se trata de un catarro común que se complicó con una sinusitis. El paciente puede tener incluso fiebre o febrícula (o sea décimas de temperatura o fuera del rango normal) y en general no se siente bien, esto sería una sinusitis maxilar aguda.

Los síntomas también pueden variar dependiendo de qué senos estén afectados; si el seno afectado es un seno etmoidal que está entre la nariz y el ojo, el paciente va a tener dolor en esa zona y hacia el ojo. Si se trata de un seno frontal (que está arriba de las órbitas), el dolor será en esa zona y puede tener dolor de cabeza muy intenso. Además dependiendo de si está afectado uno o ambos lados, pues tendrá estos síntomas en un lado o en ambos. Por lo tanto, los síntomas de una sinusitis aguda varían también dependiendo de cuál seno o senos estén afectados (pueden ser varios) y si es de un solo lado o de ambos lados.

Recapitulando un poco, es conveniente recordar que tenemos los senos por pares, no siempre son simétricos: puede haber uno pequeño en un lado y uno muy grande en el otro. Tenemos dos senos frontales arriba de la órbita del ojo. Debajo del ojo tenemos los senos maxilares, uno de cada lado. Entre la nariz y los ojos tenemos los senos etmoidales que es un conjunto de cavidades, que se comparan un poquito a un panal de abejas. Y hasta atrás de los senos etmoidales y abajo de la base del cráneo tenemos los senos esfenoidales. Los síntomas de una sinusitis aguda dependerán de cuál de estos senos se ve afectado, si es uno solo, si son varios, si es en uno o en ambos lados.

Crónica: en una sinusitis crónica el paciente normalmente se queja de que tiene obstrucción nasal. No suele tener mucho dolor, pero constantemente tiene salida de secreción hacia la garganta, o al sonarse, o ambas, hacía la faringe o cuando toma un pañuelo y se suena, aparece secreción purulenta, moco espeso, verdoso, cuando es una infección bacteriana. Por lo general en las noches se despierta con obstrucción nasal, con dolor de cabeza por la congestión, pero no es un dolor tan intenso como en las agudas. Hay pacientes que cursan con sinusitis por años.

Cuando hay una complicación, tanto desde el punto de vista de una sinusitis aguda o cuando está en curso una sinusitis crónica, de repente el paciente puede presentar, por ejemplo, una complicación orbitaria que puede provocar inflamación en el párpado, pérdida de visión y malestar general con fiebre. Este es un problema grave. Cuando la complicación es una meningitis o una trombosis del seno cavernoso, o un absceso cerebral, el paciente tendrá dos tipos de síntomas: por un lado síntomas generales de que tiene una infección general, (puede tener una septicemia), estará postrado, en muy malas condiciones y con fiebre.

Al realizar una biometría, los leucocitos aparecerán elevados y además, dependiendo de qué áreas del contenido craneal estén infectadas, puede tener manifestaciones de otra índole: si se trata de una zona motora, puede presentar convulsiones, cefalea (dolor de cabeza) muy intensa e incluso parálisis de alguna parte del cuerpo. Esto es señal de que hay una complicación neurológica grave.

En el caso de las sinusitis odontógenas, son cada vez menos frecuentes por los cuidados que tiene la población con la dentadura. Aunque en ocasiones, después de extraer una muela, puede quedar una comunicación, (una fístula) a través de la cual, cada vez que la persona toma líquido se le mete al seno y sale por la nariz o cuando se suena, le sale aire por el orificio. Es una complicación menos grave, pero hay que resolverla.

Hay un gran grupo de pacientes que tienen sinusitis crónicas, pero que son alérgicas. En estos casos lo que predomina es un estado de inflamación constante de la mucosa de los propios senos. En este caso el manejo es diferente a las sinusitis bacterianas o a las sinusitis micóticas.

Es importante mencionar lo que se conoce como diagnóstico diferencial; a menudo casos que no son sinusitis se etiquetan como tales y los pacientes son tratados como sinusíticos. Esto es frecuente con las migrañas, hay muchos pacientes que las padecen y que creen que se trata de sinusitis.

¿Cuáles son los estudios necesarios para elaborar el diagnóstico?

En primer lugar es necesario hacer una muy buena historia clínica, generar toda la información que necesitamos y después pasamos a la exploración general de las fosas nasales, de la garganta, de los oídos y del cuello, esto debe realizarlo un especialista.

Hoy en día el estudio imprescindible es una endoscopia nasal, que nos permite ver todas las estructuras nasales, las zonas a donde drenan los senos y cualquier problema que exista se ve con muchísimo detalle. Inmediatamente después de eso, si hay secreción purulenta se recolecta y se hace un cultivo para determinar qué tipo de gérmenes hay. El estudio estándar de oro de imagen es la tomografía computarizada por medio de la cual se hacen cortes coronales, es decir, cortes que van de adelante para atrás y cortes axiales que van de arriba para bajo, lo que permite obtener el plano horizontal y el plano vertical.

La tomografía computarizada nos da información sobre las estructuras, sobre el estado de los senos, del grado de ventilación, si está inflamada la mucosa, si hay pus acumulado en los senos, si hay algún pólipo, que son pequeñas o grandes zonas de inflamación de la mucosa que pueden estar tapando la ventilación y el drenaje. Al conjuntar la endoscopia y la tomografía obtenemos una información fundamental para planear el tratamiento.

¿En qué consiste el tratamiento?

Nuevamente habría que dividir el tratamiento de acuerdo al tipo de sinusitis:

• Aguda: el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana consiste fundamentalmente en darle al paciente descongestionantes nasales, ya que en la medida que un paciente recupere su capacidad de drenaje y ventilación, el seno se va a normalizar. Estos descongestionantes, que generalmente son administrados por vía nasal (gotas nasales), se deben utilizar por corto tiempo porque si se dan por más de 4 o 5 días, la mucosa se empieza a desecar, los cílios no mueven la capa de moco y esto es contraproducente. La administración de un antibiótico es fundamental en el tratamiento de una sinusitis bacteriana aguda. El antibiótico es seleccionado de acuerdo al tipo de gérmenes que ya conocemos gracias a diversos estudios realizados a grandes poblaciones. La mayor parte de las sinusitis agudas, como evento único, se curan.
• Crónica: como mencionaba, se considera que una sinusitis es crónica cuando lleva mucho tiempo y porque se considera que hay cambios en la mucosa que son irreversibles y que el tratamiento médico no va a lograr revertir; en estos casos se recurre a la cirugía. El concepto de la cirugía ha cambiado en forma muy importante; cuando no había antibióticos hace 70 u 80 años, la cirugía se hacía a cielo abierto, es decir se abrían los senos, (ya fuera por la boca o haciendo cortes en la cara), para raspar toda la mucosa y se hacían grandes orificios para que no se volviera a cerrar. Esto salvó muchas vidas, pero con la capacidad que tenemos de estudiar a los pacientes por endoscopía, por tomografía computarizada, a la luz del conocimiento de la fisiología y la patología que tenemos, se vio desde hace ya varios años, que lo que hay que hacer no son grandes cirugías a cielo abierto, sino ir a las zonas clave donde drenan y ventilan los senos. Esta cirugía se hace hoy en día a través de endoscopia, introduciendo pequeños instrumentos en las fosas nasales y viendo las estructuras en un monitor de televisión. Se hacen curaciones de la sinusitis simplemente recuperando el drenaje y la ventilación de los senos. Podríamos decir que ???se hace poquito, pero en los lugares claves???. Ese sería un mensaje muy general, sin entrar en detalles técnicos. Curamos muchas sinusitis crónicas a través de estos procedimientos.
• Alérgica: en este caso lo que hay que hacer es estudiar la alergia y tratarla. Hoy en día se puede saber a qué es alérgica una persona con una simple muestra de sangre, sin tener que hacer tantas pruebas cutáneas. Hay un punto muy controversial sobre la utilidad de las vacunas; en los grandes foros internacionales hay un sentimiento de que hay pocos elementos científicos para pensar que esas vacunas, que por años se ponían los pacientes, tengan utilidad. Un paciente que tiene una rinitis alérgica y una sinusitis alérgica, debe buscar la causa (a qué es alérgico). Uno de los casos más frecuentes es el polvo casero y para ese caso hay una serie de medidas preventivas que recomendamos al paciente, por ejemplo, que use fundas antialérgicas en su colchón, ya que en él se acumula el polvo casero, que no tenga muchas cosas que acumulen polvo en su recámara, por ejemplo muñecos de peluche, que no tengan animales ni plantas en su recámara y de preferencia que no esté alfombrada.
  
  Es necesario que se haga un aseo muy minucioso en la recámara de una persona con alergias, ya que si consideramos que una persona pasa una tercera parte de su vida en la recámara, estas medidas preventivas antialergicas (entre muchas otras), contribuyen a que se manifieste menos la alergia. Por otro lado, utilizamos una serie de medicamentos en estos casos: entre ellos antihistamínicos y derivados de cortisona. También se utiliza una sustancia que se llama cromoglicato que se aplica localmente en la nariz para revertir una serie eventos que desencadena el alérgeno cuando entra en contacto con la mucosa nasal y bloqueamos la liberación de una serie de sustancias que son las que congestionan la nariz.
  
  En algunas ocasiones cuando los síntomas son muy activos, recurrimos a cortisona inyectada o tomada por periodos cortos; un paciente con una alergia no puede tomar cortisona permanentemente, no puede ser dependiente de ella. Todo esto en general mejora la alergia en los pacientes. Cabe mencionar que debido a que se trata de un factor hereditario, la alergia se controla pero no se cura. La realidad actual es que hay mucha charlatanería en el manejo de los problemas alérgicos y en vacunas, pacientes que por años (y a unos precios exorbitantes) permanecen bajo tratamientos que son de muy dudosa utilidad y considero importante alertar a la población.
• Poliposis: cuando hay poliposis en la nariz, es un problema mucho más complejo, primero hay que determinar si son alérgicos o de otra índole. Este no es un problema tan común como la rinitis alérgica.

¿En qué casos se requiere una cirugía?

Es importante que se tenga mucho cuidado en indicar operaciones, hay pacientes que tienen una rinitis alérgica y de repente presentan un catarro. Al tomarles una radiografía, o una tomografía, los senos se verán muy opacos. Es incorrecto precipitar tratamientos quirúrgicos en estos casos. Generalmente, cuando hay una sinusitis aguda hay que esperar de 6 a 8 semanas a que desaparezca la inflamación de los senos, para que el estudio radiológico se normalice.

Además el paciente se impresiona fácilmente ante un diagnóstico así y como se siente tan mal, no duda en que es necesaria la operación. Es fundamental usar un buen criterio médico en la medicina basada en evidencias porque con frecuencia la sinusitis es sobrediagnosticada y sobretratada.

¿Cómo se puede prevenir la sinusitis?

Ya mencionaba algunas formas de prevención en algunos casos en particular, pero estas son algunas recomendaciones generales.

• Cuidar la dentadura, para evitar la sinusitis odontógena.
• Las personas que practican deportes como el buceo y la natación deben usar pinzas en la nariz, ya que el cloro es muy irritante para las fosas nasales.
• Evitar la contaminación, ya que tiene una estrecha relación con la sinusitis.
• No fumar.
• Si la persona presenta alguna alteración estructural en la nariz (por ejemplo el tabique desviado o cornetes neumatizados), que favorece el bloqueo de los senos en cuanto hay un catarro, hay que corregirlas para normalizar las funciones de ventilación y drenaje.
• Evitar el contacto con sustancias irritantes.
• Acudir con su médico general (o pediatra en el caso de los niños) cuando un catarro haya durado más de 8 días, pero si hay cuadros repetitivos de sinusitis, o algún otro tipo de complicación, es necesario consultar a un especialista otorrinolaringólogo.

¿Qué cuidados se deben tener en los niños?

Hay que vigilar el estado de sus adenoides, ya que a veces obstruyen la parte posterior de la nariz y esto favorece sinusitis en los niños. Si hay un problema obstructivo bien demostrado en la nasofaringe, hay que operarlos; hay que quitar las adenoides para eliminar el foco de infección y la obstrucción. Las sinusitis pediátricas son muy frecuentes, especialmente en niños que acuden a clase de natación.

¿Algo que quiera agregar?

No hay que perder de vista que la nariz tiene muchas funciones, no sólo es un ducto por donde pasa el aire; es un laboratorio donde se prepara el aire. No importa a qué temperatura esté el medio ambiente; cuando el aire llega a la garganta, ya está sobre los 36° gracias a la nariz, que lo calienta en fracciones de segundo. La nariz atrapa partículas extrañas, humedece el aire, es vía olfatoria y tiene la tarea de eliminar 800 mililitros de moco diariamente. Por todas estas razones es primordial preservar el buen funcionamiento de la nariz.